群馬大生協への資料請求者のお名前を記入してください。
お申込者がご本人以外の場合、その関係を記入してください。
お名前の 姓 をご記入ください。（姓名を分けて記入ください。）
姓名の「名」をご記入ください。
姓名の「名」フリガナをご記入ください。
お間違いの無いように記入ください。
3桁のみ記入ください。
郵便番号の4桁部分を記入ください。
都道府県・区・市名まで記入ください。
町名以降をご記入ください。
アパート名以降をご記入ください。
生協への連絡事項、質問やご意見など記入ください。